MODELLO DI ISTANZA DI PARTECIPAZIONE	(Allegato 1 dell' “Avviso pubblico”)
Spett.le 	CORECOM Marche
	c/o Consiglio Regionale 
	Assemblea legislativa delle Marche 
	P.zza Cavour, 23 60122 – Ancona 
	pec:assemblea.marche.corecom@emarche.it

OGGETTO: MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPACE A UNA PROCEDURA NEGOZIATA PER  L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI ANALISI E RILEVAZIONE DATI DELLE TRASMISSIONI DI EMITTENTI TELEVISIVE LOCALI E MONITORAGGIO SULLA PUBBLICAZIONE E DIFFUSIONE DEI SONDAGGI SUI MEZZI DI COMUNICAZIONE DI MASSA – ANNO 2016
Il sottoscritto 	
nato a 	 il 	 Cod. Fiscale 	
residente in 	 Vi a	 n 	
in qualità di	
autorizzato a rappresentare l'impresa	
Manifesta il proprio interesse a partecipare alla procedura in oggetto indicata come (barrare la casella che interessa) 
•	impresa singola
•	impresa mandante del RTI formato da	
•	impresa mandataria del RTI formato da	
•	Consorzio	
E a tal fine, consapevole della responsabilità penale a cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell'articolo 76 del d.p.r..445/2000
DICHIARA
DATI GENERALI DELL'IMPRESA 
Ragione sociale 	
Forma giuridica 	
P.IVA/C.F 	
PEC 	
Sede legale 	
Sede operativa 	
Telefono 	
e-mail 	
REQUISITI
•	di possedere i requisiti di ordine generale di cui all'articolo 80 del d.lgs.50/2016;
•	di non trovarsi in alcuna delle situazioni che comportano l'incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione;
•	che l'impresa è iscritta alla C.C.I.A.A.  di 	 al n 	
per l'attività inerente la gara in oggetto;
•	di possedere i requisiti speciali richiesti per la partecipazione alla procedura
DICHARA ALTRESI'
•	di aver preso conoscenza e di accettare, senza riserva alcuna, le condizioni dettate             dall' ”Avviso pubblico”;
•	di prendere atto e di accettare che la presente manifestazione di interesse non vincola in alcun modo il CORECOM Marche;
•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'articolo 13 del d.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati dal CORECOM Marche, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
•	di prestare il proprio consenso ai sensi e per gli effetti del d.lgs. 196/2003 al trattamento dei medesimi dati personali da parte del CORECOM Marche e di essere, altresì, consapevole che il trattamento dei dati personali da parte del CORECOM MARCHE è consentito in quanto finalizzato allo svolgimento delle funzioni delegate dall'AGCOM. 
	Firma digitale
Il presente Modello scaricabile  dal sito web del CORECOM Marche www.corecom.marche.it dovrà essere debitamente compilato sottoscritto con firma digitale e inviato via PEC al seguente indirizzo:  assemblea.marche.corecom@emarche.it